ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА

Простатит — остро или хронически протекающее воспаление железистой (паренхиматозной) и интерстициальной ткани предстательной железы. Воспаление предстательной железы, как самостоятельная нозологическая форма, впервые была описана Ledmish в 1857 году. Однако, несмотря почти на 150-летнюю историю, простатит остается весьма распространенным, не-достаточно изученным и плохо поддающимся лечению заболеванием. В том числе это обусловлено и тем, что в большинстве случаев хронического простатита его этиология, патогенез и патофизиология остаются неизвестными.

Сегодня в урологии нет другой такой проблемы, где правда, сомнительные данные и откровенный вымысел были бы так тесно переплетены, как в случае хронического простатита (ХП).

Это во многом обусловлено высокой степенью коммерциализации лечения заболевания, для чего предлагается огромное число различных методов и лекарственных препаратов, которые начинают рекламироваться еще до получения достоверной информации об их эффективности и безопасности. Причем агрессивная реклама, ведущаяся с использованием всех видов средств массовой информации, ориентирована, в первую очередь, на пациента, который не способен оценить всех достоинств и недостатков предлагаемого лечения.

С другой стороны, развитие современной медицинской науки привело к появлению ряда новых принципов и методов лечения ХП. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Однако практикующий уролог не в состоянии ознакомиться и проанализировать все возрастающий объем информации, публикуемой по проблеме простатита. Несмотря на большое число методических материалов, диссертаций и публикаций по диагностике и лечению ХП данные в необходимом, для принятия в качестве стандарта виде, практически отсутствуют.

Различные методики лечения простатитов пропагандируют и применяют многочисленные медицинские центры (иногда не имеющие в штате уролога), фармакологические компании и даже парамедицинские учреждения.

Это осложняет принятие эффективных клинических решений, ограничивает использование достоверных методов диагностики и лечения, ведет к «каскадности» лечения, когда после неудачи применения одного метода, без должных оснований назначается другой и т.д. В итоге — нарушение баланса между клинической и экономической эффективностью и рост затрат на ока-зание медицинской помощи. Восполнить этот пробел помогает знание основ и внедрение принципов доказательной медицины для унификации подходов к диагностике и выбору тактики лечения хронического простатита.

Что же подразумевать под хроническим простатитом? Современная трактовка термина «хронический простатит» и классификация заболевания неоднозначны. Под его маской может скрываться широкий спектр состояний предстательной железы и нижних мочевых путей, начиная от инфекционного простатита, синдрома хронической тазовой боли или т.н. простатодинии при абактериальном простатите и заканчивая нейрогенными дисфункциями, аллергическими и обменными нарушениями. Отсутствие терминологического единства особенно актуально в случае неинфекционного ХП, который трактуется различными авторами как: простатодиния, син-дром хронической тазовой боли, постинфекционный простатит, миалгия мышц тазового дна, конгестивный простатит.

Многие специалисты рассматривают хронический простатит как воспалительное заболевание преимущественно инфекционного генеза с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, характеризующееся поражением паренхимы и интерстициальной ткани предстательной железы.

Необходимо отметить, что хронический абактериальный простатит в 8 раз более распространен, нежели бактериальная форма заболевания, составляющая до 10% всех случаев.

Специалисты Национального Института Здоровья США следующим образом трактуют клиническое понятие хронического простатита:

— присутствие боли в области малого таза/промежности, органах мочеполовой системы в течение, по крайней мере, 3 месяцев;

— наличие (или отсутствие) обструктивных или ирритативных симптомов нарушения мочеиспускания;

— положительный (или отрицательный) результат бактериологического исследования.

Хронический простатит относится к числу широко распространенных заболеваний, а его проявления отличаются разнообразием симптомов. Нередко встречаются публикации, указывающие на чрезвычайно высокую заболеваемость ХП. Сообщается о том, что простатит приводит к значительному снижению качества жизни у мужчин трудоспособного возраста: его влия-ние сравнивают со стенокардией, болезнью Крона или инфарктом миокарда. По сводным данным Американской Ассоциации Урологов заболеваемость хроническим простатитом варьирует от 35 до 98% и от 40 до 70% у мужчин репродуктивного возраста.

Убедительных эпидемиологических данных о распространенности ХП в России не существует. Отсутствие четких клинико-лабораторных критериев болезни и обилие субъективных жалоб обусловливают маскирование под диагнозом ХП различных патологических состояний предстательной железы, уретры, а также неврологических заболеваний области малого таза. Об отсутствии цельного представления о патогенезе ХП свидетельствуют недостатки существующих классификаций, что является серьезным барьером для понимания и успешного лечения этого заболевания.

В современной научной литературе встречается более 50 классификаций простатита.

В настоящее время за рубежом широко используется и принята в качестве основной классификация Национального Института Здоровья США, согласно которой выделяют: острый бактериальный простатит (I), хронический бактериальный простатит (II), хронический абактериальный простатит или синдром хронических тазовых болей (III), в том числе с воспалитель-ным компонентом (IIIA) или без оного (IIIB), а также асимптоматический простатит с присутствием воспаления (IV).

Клинические особенности хронического простатита:

— страдают, преимущественно, молодые мужчины от 20-50 лет (средний возраст 43 года);

— основное и наиболее частое проявление заболевания — наличие боли или дискомфорт в области таза,

— длительностью не менее 3 месяцев;

— интенсивность симптоматических проявлений значительно варьирует;

— наиболее частая локализация боли — промежность, однако чувство дискомфорта может возникать в любой области таза;

— односторонняя локализация боли в яичке не является признаком простатита;

— императивные симптомы более характерны, чем обструктивные;

— эректильная дисфункция может сопутствовать ХП;

— боль после эякуляции наиболее специфична для ХП, и отличает его от доброкачественной гиперплазии простаты и здоровых мужчин.

В нашей стране накоплен огромный материал по применению различных методов диагностики и лечения ХП. Однако, большинство из имеющихся данных не отвечают требованиям доказательной медицины: исследования не рандомизированные, выполнены на небольшом числе наблюдений, в одном центре, без плацебо контроля, а иногда и вообще без контрольной группы.

Кроме того, отсутствие единой классификации ХП часто не дает представления, о каких категориях больных идет собственно речь в описываемых работах. Поэтому эффективность большинства методов лечения, которые сегодня широко рекламируются и применяются (трансуретральная вакуум-экстракция, трансуретральная электро- и электромагнитная стимуляция предстательной железы, ЛОД — терапия, трансректальное, надлобковое, трансуретральное или внутрисосудистое низкоэнергетическое лазерное облучение, экстракция камней предстательной железы на буже и т.п.), не говоря о «чудодейственности» отечественных и зарубежных «патентованных средств» («Медный всадник», «Простакал», «Вука-вука», «Золотой конек» и др.), не могут считаться доказанными.

Даже эффективность такого традиционного метода, как массаж предстательной железы, и показания к нему до сих пор четко не определены.

Проблема выбора лекарственного препарата для лечения больных хроническим бактериальным (неинфекционным) простатитом, относящегося по классификации NIH к IIIA и IIIB категориям, представляет собой значительную сложность. Это связано с неопределенностью само-го понятия «хронический абактериальный простатит», проистекающей из неясности этиологии и патогенеза этого заболевания. В первую очередь такая постановка вопроса касается простатита категории IIIB, определяемого еще как «хронический абактериальный простатит / синдром хронической тазовой боли» (ХАП/СХТБ).

Парадоксально, но факт, что для лечения абактериального простатита многими авторами предлагается применение антибактериальных средств, причем приводятся данные, свидетельствующие о достаточно высокой эффективности такого лечения. Это еще раз свидетельствует о недостаточной разработанности вопросов этиопатогенеза заболевания, возможного влияния ин-фекции на его развитие и противоречивости принятой терминологии, о чем мы указывали ранее, предлагая разделить понятия «абактериальный» и «неинфекционный» простатит. Наиболее вероятно, что за диагнозом ХАП/СХТБ скрывается целая гамма различных состояний, в том числе таких, когда предстательная железа вовлечена в патологический процесс лишь косвенно или не вовлечена вовсе, а сам диагноз является вынужденной данью фармацевтическим компаниям, нуждающимся в четком термине для определения показаний к назначению лекарственных пре-паратов.

Сегодня можно с уверенностью сказать, что единый подход к лечению больных ХАП/СХТБ еще не сформирован. По той же причине для лечения этих состояний предложено многообразие различных лекарственных средств, основные группы которых можно представить следующей классификацией:

— антибиотики и антибактериальные препараты;

— нестероидные противовоспалительные агенты (диклофенак, кетопрофен);

— миорелаксанты и спазмолитики (баклофен);

— a1-адреноблокаторы (теразозин, доксазозин, альфузозин, тамсулозин);

— растительные экстракты (Serenoa repens, Pigeum africanum);

— ингибиторы 5a-редуктазы (финастерид);

— антихолинергические препараты (троспиум, оксибутинин, толтеродин);

— модуляторы и стимуляторы иммунитета;

— биорегуляторные пептиды (простатилен, витапрост);

— комплексы витаминов и микроэлементов (селцинк и др.);

— антидепрессанты и транквилизаторы (амитриптилин, диазепам, сальбутамин);

— анальгетики;

— препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, антикоагулянты (пентоксан, простагландин E1, реополиклюкин, трентал, эскузан);

— энзимы (лидаза, вобензим);

— противоэпилептические средства (габапентин);

— ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол);

— извлечения стручкового перца (капсаицин).

Нельзя не согласиться с мнением, что терапия ХП должна быть направлена на все звенья этиологии и патогенеза заболевания, учитывать активность, категорию и степень распространенности процесса, являться комплексной. В то же время, так как причина возникновения ХП IIIA и IIIB точно не установлена, применение многих из указанных выше лекарственных средств основано только на эпизодических сообщениях об опыте их использования, часто сомнительном с точки зрения доказательной медицины. На сегодняшний день полное излечение ХАП представляется труднодостижимой целью, поэтому симптоматическое лечение простатита в Екатеринбурге, особенно для пациентов категории IIIB, является наиболее вероятным способом улучшения качества жизни.

Антибактериальная терапия
В лечении хронического абактериального простатита довольно часто эмпирически ис-ользуют антибиотики, нередко с положительным эффектом. До 40% больных ХП отвечают на лечение антибиотиками как при наличии бактериальной инфекции в анализах, так и без таковой. Было показано, что самочувствие некоторых пациентов ХАП улучшалось после проведения ан-тимикробной терапии, что может свидетельствовать на наличие не выявляемой обычными методами инфекции. Nickel и Costerton (1993) обнаружили, что у 60% больных с ранее диагностированным бактериальным простатитом, у которых после проведенной антимикробной терапии на фоне отрицательных посевов 3-й порции мочи и/или секрета простаты и/или эякулята сохранились симптомы, был выявлен положительный рост бактериальной флоры в биоптатах проста-ты. При этом необходимо учитывать, что роль некоторых микроорганизмов (коагулазо-негативные стафилококки, хламидии, уреаплазмы, анаэробы, грибы, трихомонады) в качестве этиологических факторов ХП до настоящего момента не подтверждена и является предметом дискуссии. С другой стороны, нельзя исключить, что некоторые комменсалы нижнего мочевого тракта, которые, обычно безвредны, в определенных условиях становятся патогенными. Кроме того, при помощи более чувствительных методов могут быть распознаны до сих пор неизвестные инфекционные агенты.

Сегодня многие авторы считают оправданным проведение пробного курса антибиотикотерапии больным ХАП, а в случаях, когда простатит поддается лечению, советуют продолжать его в течение еще 4-6 недель или даже более длительного периода. При возникновении рецидива после прекращения антимикробной терапии, необходимо возобновить ее проведение с ис-пользованием низких дозировок препаратов. Несмотря на то, что последнее положение вызывает определенные сомнения, оно вошло в рекомендации Европейской Ассоциации Урологов (2002).

Возможно, существует логическое обоснование применения антибиотиков, проникающих в ткань предстательной железы. Лишь некоторые антимикробные препараты проникают в предстательную железу. Для этого они должны быть липид-растворимыми, обладать свойством низкого связывания протеинов и иметь высокую константу диссоциации (pKa). Чем благопри-ятнее рКа медикамента, тем выше в плазме крови фракция незаряженных (неионизированных) молекул, способных проникнуть в эпителий предстательной железы и распространиться в ее секрете. Липид-растворимый и минимально связанный с плазменными протеинами препарат может легко проникать в электрически заряженную липидную мембрану эпителия предстательной железы. Следовательно, для достижения хорошей пенетрации антибиотика в предстатель-ную железу необходимо, чтобы применяемый препарат был липид-растворимым, обладал рКа > 8.6, характеризовался оптимальной активностью против грамотрицательных бактерий при рН > 6.6 .

Необходимо учитывать, что результаты продолжительного применения триметоприм-сульфаметоксазола остаются неудовлетворительными (Drach G.W. et al. 1974; Meares E.M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Данные о лечении доксициклином и фторхинолонами, включая норфлоксацин (Schaeffer A.J, Darras F.S. 1990), ципрофлоксацин (Childs S.J. 1990; Weidner W. et al. 1991) и офлоксацин (Remy G. et al. 1988; Cox C.E. 1989; Pust R.A. et al. 1989) кажутся более обнадеживающими. Nickel J.C. et al. (2001) обнаружили, что офлоксацин демонстрировал оди-наковый эффект при простатитах групп II, IIIА и IIIВ. В последнее время с этой целью с успехом начали применять левофлоксацин, что было продемонстрировано Nickel C.J. et al. (2003) у больных ХАП/СХТБ.

Альфа-1-адреноблокаторы
Некоторые ученые предполагают, что боль и симптомы ирритативного или затрудненного мочеиспускания у больных ХАБ/СХТБ могут быть обусловлены обструкцией нижних мочевыводящих путей, вызванной дисфункцией шейки мочевого пузыря, сфинктера, стриктурой уретры или дисфункциональным мочеиспусканием с высоким уретральным давлением. При об-следовании мужчин в возрасте до 50 лет с клиническим диагнозом ХП, функциональная об-струкция шейки мочевого пузыря выявляется более чем у половины из них, обструкция из-за псевдодиссинергии сфинктера еще у 24% и нестабильность детрузора примерно у 50% больных.

Таким образом, некоторое формы хронического простатита связаны с первоначальным нарушением функции симпатической нервной системы и гиперактивностью альфа-1- адренорецепторов. Об этом же свидетельствуют работы отечественных авторов и наши собственные наблюдения.

Описан интрапростатический протоковый рефлюкс, вызванный турбулентным мочеиспусканием с высоким внутриуретральным давлением. Рефлюкс мочи в протоки и дольки предстательной железы может стимулировать стерильную воспалительную реакцию.

Данные литературы свидетельствуют, что альфа-1-адреноблокаторы, мышечные релаксанты и физиотерапия снижают степень проявления симптомов у больных ХАБ/СХТБ. Osborn D.E. et al. (1981) одними из первых применили с положительным эффектом при простатодинии неселективный препарат феноксибензамин в плацебо-контролируемом исследовании. Улучше-ние оттока мочи при блокаде альфа-1-рецепторов шейки мочевого пузыря и предстательной железы приводит к ослаблению симптомов. По результатам исследований альфа-адреноблокаторов, клинический прогресс наблюдается в 48-80% случаев. Обобщенные данные 4-х недавних и схожих по дизайну исследований ?1-блокаторов при ХП/СХТБ, свидетельствуют о положительном результате лечения, в среднем, у 64% пациентов.

Neal D.E. Jr. и Moon T.D. (1994) исследовали теразозин у больных ХАП и простатодинией в открытом исследовании. Через месяц лечения 76% пациентов отметили уменьшение симптомов с 5,16±1,77 до 1,88±1,64 баллов по 12-бальной шкале (р<0.0001) при использовании доз от 2 до 10 мг/сут. При этом через 2 месяца после окончания лечения симптомы отсутствовали у 58% пациентов положительно ответивших на ?1-адреноблокатор. В недавнем двойном слепом исследовании, через 14 недель отметили улучшение 56% пациентов на фоне приема теразозина и 33% — плацебо. Причем, 50% снижение боли по шкале NIH-CPSI было выявлено у 60% в груп-пе активного лечения по сравнению с 37% в группе плацебо (Cheah P.Y. et al. 2003). При этом, в итоге, группы достоверно не отличались по скорости мочеиспускания и объему остаточной мо-чи. Gul et al. (2001) при анализе результатов наблюдения 39 пациентов с ХАП/СХТБ, прини-мавших теразозин и 30 — плацебо, выявили снижение выраженности симптомов в основной группе в среднем на 35%, и лишь на 5% в группе плацебо. Различия между исходным и итого-вым показателями группы теразозина и между нею и группой плацебо были статистически дос-товерны. Тем не менее, авторы сделали вывод о том, что 3-х месячного курса приема ?1-адреноблокаторов недостаточно для получения стойкого и выраженного снижения симптомов. Они также указали, что доза теразозина в 2 мг/сут — слишком низка.

Альфузозин использовался в проведенном недавно проспективном рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании длительностью 1 год, включавшем 6 месяцев активного лечения и еще столько же времени наблюдения. Через 6 месяцев у пациентов, принимавших альфузозин, было зарегистрировано более выраженное снижение симптомов по шкале NIH-CPSI, достигшее статистической значимости по сравнению с плацебо и контролем: 9,9; 3,8 и 4,3 баллов соответственно (р = 0,01). Внутри этой шкалы, только симптомы характеризующие боль уменьшилась достоверно, в отличие от других, связанных с мочеиспусканием и качеством жизни. В группе альфузозина 65% пациентов имели улучшение по шкале NIH-CPSI более чем на 33%, по сравнению с 24% и 32% в группах плацебо и контроля (р = 0,02). Через 6 месяцев после отмены препарата симптомы начали постепенно нарастать, как в группе альфузозина, так и плацебо.

Использование селективного альфа-1A/D-адреноблокатора тамсулозина при ХП/СХТБ также демонстрирует хороший клинический эффект. По данным Chen Xiao Song et al. (2002) на фоне применения 0,2 мг препарата в течение 4 недель было зарегистрировано снижение симптомов по шкале NIH-CPSI у 74,5% пациентов, а также увеличение Qmax и Qave на 30,4% и 65,4%, соответственно. Narayan P. et al. (2002) доложили о результатах 6-ти недельного двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования тамсулозина у пациентов с ХАП/СХТБ. Препарат получали 27 мужчин, плацебо — 30. Было выявлено достоверное снижение симптомов у пациентов принимавших тамсулозин и их нарастание в группе плацебо. Причем, чем тяжелее были исходные симптомы в основной группе, тем в большей степени было выражено улучшение. Количество побочных эффектов оказалось сравнимо в группах тамсулозина и плацебо. Дьяков В.В. и Говоров А.В. (2002) доложили об опыте длительного применения тамсулозина у больных хроническим простатитом: 39 пациентов в возрасте от 31 до 62 лет и длительностью заболевания 1,5-10 лет принимали тамсулозин в течение 12 мес. Положительный эффект был достигнут у 71,8% пациентов. Через год терапии снижение по шкале I-PSS состави-ло 5,3 балла (52%), а снижение показателя QoL — 3,1 пункта (79%).

Сегодня большинство специалистов высказывают мнение о необходимости длительного приема альфа-1-адреноблокаторов, так как короткие курсы (менее 6-8 мес) часто приводят к рецидиву симптомов. Об этом же свидетельствует одна из последних работ с альфузозином: у большинства больных через 3 месяца после завершения 3-х месячного курса лечения отмечен рецидив симптомов. Предполагается, что длительная терапия может приводить к изменению рецепторного аппарата нижних мочевых путей, однако подобные данные нуждаются в подтверждении.

Имеются многочисленные сообщения отечественных специалистов об успешном применении у больных ХП теразозина (Сивков А.В. и др. 2002, Шульгин Р.Е. 2003), в том числе в сочетании с антибиотиками и физиотерапией (Семенов А.В. и др. 2002), доксазозина (Латышев В.Р., Бощенко В.С. 2002; Беляев В.В. и др. 2003), альфузозина (Пушкарь Д.Ю. и др. 2002, Гуд-ков А.В., Захаров А.В. 2002), тамсулозина в виде монотерапии (Ткачук В.Н. и др. 2002) или комбинированной терапии (Переверзев А.С. и др. 2002, Давидов М.И., Токарев М.В. 2003, Голицин А.В. и др. 2003), в том числе с антибиотиками (Гущин Б.Л., Мартов А.Г. 2003).

В целом, складывается впечатление, что, как и при ДГПЖ, у больных ХАП клиническая эффективность всех ?1-адреноблокаторов практически одинакова, а различаются они только профилем своей безопасности. В то же время, как свидетельствуют наши наблюдения, хотя использование ?1-адреноблокатора и не позволяет полностью избежать рецидива заболевания по-сле отмены препарата, оно существенно снижает выраженность симптомов и увеличивает время до возникновения рецидива.

Миорелаксанты и спазмолитики
Некоторые ученые придерживаются нейро-мышечной теории патогенеза ХАП/СХТБ (Osborn D.E. et al. 1981; Egan K.J., Krieger J.L. 1997; Andersen J.T. 1999). Это же мнение разделяют Мазо Е.Б. и др. (2003). Детальное изучение симптомов и неврологическое обследование могут указывать на наличие симпатической рефлекторной дистрофии мышц промежности и та-зового дна. Различные повреждения на уровне регуляторных центров спинного мозга способны приводить к изменению мышечного тонуса, чаще по гиперспастическому типу, при которых нарушения уродинамики (спазм шейки мочевого пузыря, псевдодиссинергия) сопутствуют или являются следствием этих состояний.

В ряде случаев, боль может выступать как следствие нарушения прикрепления тазовых мышц в т.н. триггерных точках к крестцу, копчику, лобковым, седалищным костям, эндопельвикальной фасции. К причинам формирования подобных явлений причисляют: патологические изменения со стороны нижних конечностей, операции и травмы в анамнезе, занятие определен-ными видами спорта, повторяющиеся инфекции и т.п. В этой ситуации включение в комплексную терапию миорелаксантов и спазмолитиков можно считать патогенетически оправданным. Сообщается, что мышечные релаксанты эффективны при дисфункции сфинктера, спазме мышц тазового дна и промежности. Osborn D.E. et al. (1981) принадлежит приоритет в отношении первого исследования действия мышечных релаксантов при простатодинии. Авторы провели срав-нительное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности адреноблокатора феноксибензамина, баклофена (агонист ГАМК-Б рецепторов, релаксант поперечно-полосатой мускулатуры) и плацебо у 27 пациентов с простатодинией. Симптоматическое улуч-шение было зарегистрировано у 48% больных после применения феноксибензамина, у 37% — баклофена и у 8% — при использовании плацебо. Однако, масштабные проспективные клиниче-ские испытания, которые могли бы подтвердить эффективность препаратов данной группы у больных ХАП/СХТБ, до сих пор не были предприняты.

Нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как диклофенак, кетопрофен или нимесулид, может оказаться эффективным при лечении некоторых пациентов ХАП/СХТБ. Анальгетики нередко используются при лечении пациентов с СХТБ, однако имеется мало данных об их эффективности в течение продолжительного периода времени.

Растительные экстракты
Среди растительных экстрактов наиболее изученными являются препараты Serenoa repens (пермиксон) и Pygeum africanum (таденан, трианол). Противовоспалительное и противоотечное действие пермиксона реализуется путем ингибиции фосфолипазы А2, других ферментов арахидонового каскада — циклооксигеназы и липоксигеназы, ответственных за образование простагландинов и лейкотриенов, а также влиянием на сосудистую фазу воспаления, проницаемость капилляров, сосудистый стаз. Как показали недавно завершенные морфологические исследования у больных ДГПЖ, лечение пермиксоном, на фоне снижения пролиферативной ак-тивности эпителия на 32% и увеличения стромально-эпителиального соотношения на 59%, достоверно уменьшало выраженность воспалительной реакции в ткани простаты по сравнению с начальными показателями и контрольной группой (p < 0,001).

Reissigl A. et al. (2003) одними из первых доложили о результатах мультицентрового исследования пермиксона у больных СХТБ. Лечение пермиксоном на протяжении 6 недель получали 27 пациентов, а 25 — наблюдались в контрольной группе. После лечения в основной группе было зарегистрировано уменьшение симптомов по шкале NIH-CPSI на 30%. Положительный эффект лечения был зарегистрирован у 75% больных получавших пермиксон, по сравнению с 20% в контрольной группе. Характерно, что у 55% пациентов основной группы улучшение было расценено как умеренное или значительное, тогда как в контрольной группе — только у 16%. В то же время, через 12 недель после лечения достоверных различий между группами не было. Приведенные данные свидетельствуют о том, что пермиксон оказывает положительное действие у пациентов ХАП/СХТБ, однако курсы лечение им должны быть более продолжительными.

В другом пилотном исследовании было показано снижение воспалительных маркеров ФНО-a и интерлейкина-1b на фоне терапии пермиксоном, что коррелировало с его симптоматическим эффектом (Vela-Navarrete R. et al. 2002). Сходные данные получены Разумовым С.В. и др. (2003) в ходе испытаний на 30 больных ХАП другого экстракта Serenoa repens — простамола-уно. Многие авторы указывают на противовоспалительное действие экстракта Pygeum africanum, влияние его на регенерацию клеток железистого эпителия и секреторную активность предстательной железы, уменьшение гиперактивности и повышение порога возбудимости. Однако эти экспериментальные данные нуждаются в подтверждении клиническими исследованиями у больных ХАП/СХТБ.

Есть отдельные сообщения о положительном действии экстракта цветочной пыльцы (цернилтон) у больных ХП и простатодинией. Григорян В.А. и др. (2002) для лечения больных ХАП применяли экстракт зверобоя — гелариум, а Сегал А.С. и др. (2002) и Ситдыкова М.Э., Перчаткин В.А. (2003) — простанорм, представляющий собой смесь экстрактов травы зверобоя, золотарника канадского, корня солодки и эхинацеи пурпурной. О положительном опыте использования комплексного препарата гентос, в состав которого входят экстракты Sabal и Populus, у больных абактериальным простатитом недавно сообщили Неймарк А.И., Ломшаков А.Л. (2003), а также Лоран О.Б. и др. (2003).

В целом, для применения у больных ХАП/СХТБ растительных экстрактов, в первую очередь содержащих Serenoa repens и Pygeum africanum, имеется достаточно теоретических и экспериментальных обоснований, что, однако, должно быть подтверждено корректными клиническими исследованиями.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы

Несколько непродолжительных пилотных исследований ингибиторов 5a-редуктазы подтверждают мнение, что финастерид оказывает благотворное влияние на мочеиспускание и уменьшает боль при ХП/СХТБ. Проведенное морфологическое исследование у больных ДГПЖ свидетельствует о достоверном уменьшении средней площади занимаемой воспалительным ин-фильтратом с исходных 52%, до 21% после лечения (p=3,79*10-6). Об успешном лечении финастеридом 51 пациента ХП IIIA в течение 6-14 месяцев сообщили Сегал А.С. и Пушкарь Д.Ю. (2002). Авторы отметили уменьшение боли по шкале СОС-ХП с 11 до 9 баллов, дизурии с 9 до 6, качества жизни с 9 до 7, общей выраженности симптомов с 21 до 16 и клинического индекса с 30 до 23 баллов.

Обоснование применения финастерида при хроническом абактериальном простатите категории NIH-IIIA (по Nickel J.C., 1999):

С позиций этиологии.

Рост и развитие предстательной железы зависит от андрогенов.

На экспериментальных животных моделях продемонстрировано, что абактериальное воспаление может вызываться гормональными изменениями в предстательной железе.

Потенциальный эффект финастерида при дисфункциональном мочеиспускании с высоким внутриуретральным давлением, вызывающим развитие внутрипростатических рефлюксов.

С точки зрения морфологии.

Воспаление возникает в ткани предстательной железы.

Финастерид приводит к регрессии железистой ткани простаты.

С клинической точки зрения.

Клинический успех ассоциируется с вызываемым эстрогенами угнетением андрогенов.

Финастерид устраняет симптомы нарушения функции нижних мочевых путей у больных ДГПЖ, особенно при большом объеме простаты, когда в ней преобладает железистая ткань.

Финастерид эффективен в лечении гематурии, связанной с ДГПЖ, которая ассоциируется с очаговым воспалением простаты.

Мнения отдельных урологов об эффективности финастерида при простатите.

Результаты трех клинических исследований свидетельствуют о потенциальной эффективности финастерида в уменьшении симптомов простатита.

Антихолинергические средства
Благотворное действие антихолинергических средств заключается в ослаблении симптомов императивного мочеиспускания, дневной и ночной поллакиурии и поддержании нормальной половой активности. Есть позитивный опыт применения различных М-холиноблокаторов у больных ХАП/СХТБ с наличием выраженных ирритативных симптомов, но без признаков ин-фравезикальной обструкции, как в режиме монотерапии, так и в сочетании с ?1-адреноблокаторами. Необходимы дополнительные исследования для определения места препаратов данной группы при лечении больных абактериальным простатитом.

Иммунотерапия
Некоторые авторы поддерживают точку зрения, что возникновение небактериального простатита обусловлено иммунологическими процессами, ускоренными неизвестным антигеном или аутоиммунной реакцией. В последнее время все больше внимания уделяется роли цитокинов в развитии и поддержании ХП. Cообщают об обнаружении в секрете простаты повышенно-го по сравнению с контролем уровня интерферона-гамма, интерлейкинов 2, 6, 8, и ряда других цитокинов. John et al. (2001) и Doble A. et al. (1999) обнаружили, что при абактериальном простатите группы IIIВ увеличено соотношение CD8 (цитотоксических) к CD4 (хелперов) типов Т-лимфоцитов, а также уровень цитокинов. Это может свидетельствовать, что термин «невоспалительный» простатит является, быть может, не вполне адекватным. Данные о различных иммуно-логических нарушениях у больных ХАП опубликовали Калинина С.Н. и др. (2002), Шакиров Ф.З. и др. (2002), Казеко Н.И. и др. (2002), Разумов С.В. и др. (2003). В этой ситуации иммунная модуляция с использованием ингибиторов цитокинов или другие подходы могут быть действенными, но прежде чем рекомендовать этот вид лечения следует завершить проведение соответствующих испытаний.

Различные варианты иммунотерапии весьма популярны среди отечественных специалистов. Из препаратов стимулирующих клеточный и гуморальный иммунитет Мазо Е.Б. и др. (2001) выделяют: препараты вилочковой железы (тималин, тактивин, тимоген), интерфероны (виферон), индукторы синтеза эндогенного интерферона (амиксин, неовир), синтетические средства (иммунофан, изоприназин). Об успешном применении полиоксидония в сочетании с вифероном-2 сообщили Абоян И.А. и др. (2002), циклоферона и виферона — Шакиров Ф.З. и др. (2002), галавита — Газимагомедов Г.А. и др. (2002). О модулирующем влиянии простатотилена на состояние Т- и В- систем иммунитета, достоверном уменьшении IgG, IgA, sigA и интерлейкина-8 доложили Аль-Шукри С.Х. и др. (2003). Эти результаты представляют особый интерес в свете последних данных о важной роли интерлейкина-8 при ХП IIIA, где он рассматривается в качестве потенциальной терапевтической мишени (Hochreiter W. et al. 2004). В то же время сле-дует отметить, что по нашему мнению, к назначению специальной иммунокоррегирующей терапии надо относиться с большой осторожностью и предпринимать ее только в случае выявления патологических сдвигов по результатам иммунологического обследования. Этого же мне-ния придерживаются Пушкарь Д.Ю. и Сегал А.С. (2003).

Транквилизаторы и антидепрессанты
Изучение психического статуса больных ХП/СХТБ привело к пониманию вклада психо-соматических нарушений в патогенез заболевания. Среди пациентов с ХП довольно частой находкой является депрессия. В связи с этим больным ХАП/СХТБ рекомендуется назначение транквилизаторов, антидепрессантов и психотерапии. Из последних работ, можно отметить публикацию Семенова А.В. (2003) о применении сальбутиамина, оказывающего антидепрессивное и психостимулирующее действие за счет влияния на ретикулярную формацию мозга. Автор наблюдал 27 больных ХП IIIB, получавших сальбутамин в комплексной терапии и 17 пациентов группы контроля. Установлено, что у пациентов принимавших этот препарат продолжительность ремиссии была достоверно выше: 75% через 6 месяцев в основной группе против 36,4% -в группе контроля. У лечившихся сальбутамином отмечено повышение либидо, общего жизненного тонуса, позитивного настроя на лечение.

Препараты, влияющие на кровообращение
Установлено, что у больных ХП регистрируются различные сдвиги микроциркуляции, гемокоагуляции и фибринолиза. О наличии выраженных нарушений венозной гемодинамики сообщили Васильев Ю.В. и др. (2003). Классификация нарушений кровообращения у больных ХП на основе данных реографии предложена Есилевским Ю.М. (2002). Для коррекции гемоди-намических расстройств Шаляпин И.В. и Неймарк А.И. (2002) рекомендуют применять реополиглюкин, трентал, эскузан. Имеются сообщения о применении простагландина E1 (вазопростан) у больных ХАП (Хусейн А.М. и др. 2002). Необходимы дополнительные исследования, как для разработки методов оценки нарушений кровообращения у больных ХАП/СХТБ, так и для создания схем их оптимальной коррекции.

Биорегуляторные пептиды
Простатилен и витапрост широко применяются отечественными специалистами при ле-чении абактериального простатита (Аль-Шукри С.Х. и др. 2003, Горбачев А.Г. и др. 2003). Препараты представляют собой комплексы биологически-активных пептидов, выделенных из предстательных желез крупного рогатого скота. Помимо описанного выше иммуномодулирующего действия простатилена, отмечен его симптоматический эффект при ХП, противовоспалительное, микроциркуляторное и трофическое действие. В то же время, исследований, в которых бы использовались современные методы оценки клинической картины ХАП/СХТБ, для препаратов данной группы до настоящего времени проведено не было.

Витамины и микроэлементы
Комплексы витаминов и микроэлементов играют важное вспомогательное значение при лечении больных ХП. Среди них наиболее важное значение играют витамины группы B, витамины А, E, С, цинк и селен. Известно, что предстательная железа наиболее богата цинком и накапливает цинк. Ее антибактериальная защита связана с наличием свободного цинка (простати-ческий антибактериальный фактор — цинк пептидный комплекс). При бактериальном простатите отмечается снижение уровня цинка, который мало изменяется на фоне перорального приема этого микроэлемента. В противоположность этому, при абактериальном простатите наблюдается восстановление уровня цинка при его экзогенном поступлении. На фоне ХП отмечается достоверное снижение уровня лимонной кислоты. Высокой антиоксидантной и антирадикальной активностью обладает витамин Е. Селен является антипролиферативным агентом и рассматривается как онкопротектор, в том числе в отношении РПЖ. В связи с изложенным, применение препаратов, содержащих сбалансированные объемы необходимых витаминов и микроэлемен-тов, является оправданным. Одним из таких средств является селцинк, содержащий селен, цинк, витамин Е, ?-каротин и витамин С.